保険医療機関等における監査の手続と対策

個別指導の結果次第では次のステージの「監査」に進んでしまうことがあります。そして、この「監査」の結果次第では、保健医療機関の指定が取り消されてしまうことになるためここでの対応は極めて重要となります。

以下では、「監査」に進んでしまう場合はどのような場合か、そして、「監査」の結果に応じてどのような処分がなされることになるのかについて解説した上で、保健医療機関の指定や保険医の登録の取消しを回避するためにはどのように対応するべきかについて解説いたします。

１　監査対象となる場合

「監査」とは、個別指導の結果などにより、保険診療の内容又は診療報酬の請求について、架空・付増請求等の不正等が疑われて「要監査」とされた場合に、保険医療機関の指定の取消など行政上の措置を検討するべく実施されるものです。

監査対象となるのは次のような場合とされています。

1. 診療内容に不正または著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき
   • 診療内容の不正とは、実際の診断名に基づく治療とは異なる不実の診療行為をなすことをいい、これには診療録に必要な記載をしないことも含まれます。
   • 診療内容の著しい不当とは、実質的に妥当を欠く診療行為をなすことをいい、具体的には濃厚診療、過剰診療、過少診療、また、診療録の記載が乱雑や不明確であることも含まれます。
2. 診療報酬の請求に不正または著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき
   • 診療報酬の請求の不正とは、診療の事実がないにもかかわらず不実の診療報酬の請求をすることをいいます。
   • 診療報酬の請求の著しい不当とは、診療報酬請求手続において実質的に妥当を欠く行為をなすことをいい、例えば、請求明細書の様式が所定の様式でないことが挙げられます。
3. 度重なる個別指導によっても診療内容または診療報酬の請求に改善が見られないとき
4. 正当な理由がなく個別指導を拒否したとき

以上のとおり、個別指導を正当な理由なく拒否した場合も監査の対象となりますので、まずは監査にならないように個別指導の段階でしっかりと説明を尽くすことが重要です。個別指導の手続や対策については次の記事をご覧ください。

関連記事：保険医療機関等の個別指導の手続と対策

２　監査の流れ

監査は、監査前の書面調査・患者等への実地調査、監査実施の通知、監査という流れで手続が進行します。

（１）監査前の書面調査・患者等への実地調査

監査を実施する前にまずはレセプトによる書面調査を実施し、必要に応じて患者等に対して実地調査を実施します。

実地調査は患者等に対して直接実施されるところ、監査対象の医療機関側の立ち合いなく実施されるため、医療機関側には実地調査の内容を知ることができません。なお、実地調査に関しては調査書が作成されるのが一般的ですが、あとに続く聴聞手続において開示請求が可能ですので、聴聞手続の段階ではその内容を確認することが可能です。

（２）監査実施の通知

書面調査・患者等への実地調査を経て、監査の実施が決定され、監査実施日の約１週間前に医療機関に対して監査実施の通知がなされることになります。

監査実施の通知には監査の日時および場所、出席者のほかに準備すべき書類などが記載されていますので、監査に向けて準備が必要となります。

なお、監査期日に出頭しない場合、保険医指定の取消処分となる可能性がありますので出頭にはしっかりと応じることが重要です。

（３）監査

監査期日には監査担当者として地方厚生局、都道府県の職員及び医師会などから学識経験者が参加します。

監査では実地調査を実施した患者に対する診療について、レセプトの請求内容とカルテを突き合わせて、担当者から聴取による事実確認が行われます。不正・不当請求と判断された点について医療機関側に弁明の機会が与えられますので、医療機関側はしっかりと内容を確認して誤りがあれば指摘することが重要です。

また、監査には弁護士の帯同や録音などが認められています。弁護士の帯同や録音を行うことで、監査担当者としても不適切な監査や要求を行うことはできなくなりますので、適切な監査の実施を促す趣旨でも、このような弁護士の帯同や録音などの措置を講じることは非常に大切です。

なお、個別指導と異なり、監査の場合には診療録、関係書類の謄写等が法律で認められています（健康保険法78条など）。

３　監査後の措置

（１）行政上の措置

ア　行政上の措置の種類

監査後の行政上の措置として、取消処分、戒告、注意のいずれかの措置がなされます。各措置の要件やその後の流れは次のとおりです。

措置の種類	要件及び措置後の流れ
取消処分	・故意による不正・不当な診療・診療報酬請求を行った ・重大な過失により繰り返しの不正・不当な診療・診療報酬請求を行った と判断された場合
	聴聞手続を経たのちに、保険指定の取消処分がなされます。
戒告	・重大な過失による不正・不当な診療・診療報酬請求を行った ・軽微な過失による繰り返しの不正・不当な診療・診療報酬請求を行った と判断された場合 厳重注意であり、一定期間内に再度個別指導が実施されます。
	厳重注意であり、一定期間内に再度個別指導が実施されます。
注意	・軽微な過失による不正・不当な診療・診療報酬請求を行った と判断された場合
	一定の期間内に再度個別指導が実施されます。

以上のとおり、特に「故意による」不正・不当な診療・診療報酬請求を行ったと判断された場合には取消処分がなされることになります。「故意」か「過失」は聴取内容や関係書類の客観的事実をもって判断するとされているため、過失による行為について「故意」であると判断されないように、なぜ誤った診療・診療報酬請求を行ってしまったのかについて十分に説明を尽くす必要があります。

実際に、令和６年度に監査を受けた保険医療機関等は34施設、保険医等は83人となりますが、そのうち登録・指定の取消処分（取消相当を含む）を受けた保険医療機関等は23施設、保険医等は18人にも及びます。

厚生労働省：令和６年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況

イ　聴聞手続

行政上の措置として取消処分を行う場合、監査後に①厚生労働省保険局長への取消にかかる内儀、行政手続法に基づく聴聞、③地方社会保険医療協議会への諮問を経て行われます。

このうち聴聞手続については、事前に①不利益処分の内容及び不利益処分を行う根拠法令、②不利益処分を行う原因となる事実、③聴聞の場所及び日時などが記載された書面により通知がなされるため、その内容を踏まえて準備を行う必要があります。

実際の聴聞手続の期日では口頭で意見を述べることが可能ですが、事前に意見書等を提出することも認められています。特に、患者個別調書等の監査結果については誤りが認められるケースもあるため、事前に内容を精査して意見書等において具体的に指摘を行うことは重要です。

聴聞手続には弁護士等を代理人として出席させることが認められており（行政手続法16条）、個別指導や監査における帯同とは異なり代理人たる弁護士に発言・答弁を行わせることも可能です。

原則として非公開の手続で、録音を行う場合には許可を得る必要ですが、聴聞手続の審理の経過を記載した調書や主宰者による処分の理由の有無に関する意見を記載した報告書を作成されることになっており、このような調書や報告書については閲覧を求めることができるとされています（行政手続法24条）。

（２）経済上の措置

診療内容または診療報酬の請求に関し不正、不当の事実が認められた場合、原則として5年間分の診療報酬の返還を求められることになりますが、医療機関にとって非常に重い経済的な負担となります。

さらに、40％の加算金が加えれることもありますので、必要な金額以上に不正、不当な内容として診療報酬の返還を求められないように監査においてしっかりと説明責任を果たすことが重要となります。

（３）通知・公表

行政上の措置を行った場合、地方厚生局は行政上の措置を行った保険医療機関や保険医等が所在する都道府県の健康保険組合連合会、医師会、歯科医師会、薬剤師歯科医、社会保険料診療報酬支払基金、国保連合会等に対して、行政上の措置を受けた保険医療機関や保険医等の名称・氏名、所在地・勤務地、措置を受けた日付、措置の種類を通知するものとされています。

また、行政上の措置のうち取消処分については地方厚生局のホームページで広く公表されるものとされています。

４　弁護士費用

以上のとおり、監査対応として監査当日の帯同や事前準備が重要となります。当事務所では、次の費用により各法的サービスを提供しています。

（１）帯同のみ

弁護士が、個別指導・監査に帯同のみ行うプランです。

ア　手数料

個別指導	150,000円（税込175,000円）
監査	250,000円（税込275,000円）

（２）監査対応

弁護士が、監査への帯同、監査後の聴聞手続きへの立会いを含めて、トータルサポートを行うプランです。

ア　着手金

400,000円（税込440,000円）

イ　報酬金

指定取消とならなかった場合	800,000円（税込880,000円）

（３）顧問契約を締結の場合

顧問契約のプランに応じて優待料金を設定しているほか、タイムチャージ方式の適用も可能です。詳細についてはお問合せください。

５　まとめ

以上のとおり、監査の手続と対策について重要なポイントを解説させていただきました。

監査の結果次第では保険医療機関の指定や保険医の登録の取消処分がなされることになりますので、事前の個別指導の段階で監査に進まないようにすることはもちろんのこと、弁護士等の専門家の助力を得ながら十分な対策を講じて監査に臨むことが非常に重要です。

当事務所では、複数の医療機関の顧問業務や個別指導・監査対応の経験を通じたノウハウを有しており、また、医療機関向けの法律書籍（医療法務ハンドブック－医療機関・介護施設のための予防法務と臨床法務）を刊行させていただくなど、医療法務に精通した弁護士が在籍しています。 医療機関向けに初回無料法律相談を実施しておりますので、個別指導・監査の対応にお悩みの先生はG&Sまでお気軽にご相談ください。